姓名

性别

男□   女□

年龄

家庭地址

户口类别

农业户口             □

非农业户口           □

家庭经济

状况

家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线     □

农村领取社会救济金                             □

家庭经济困难                                   □

以上三个都不符合                               □

残疾等级

一级□   二级□

三级□   四级□

致残原因

遗传、先天异常或发育障碍□

疾病□    外伤□   中毒□

其他□     原因不明□

康复需求

行走要求

户内□     户周围□      公共场所□

工作、学习地点□         其它□

服务要求

扶贫救助□    技能培训□     就业□

从业□

康复效果

独行范围

户内□     户周围□     公共场所□

工作、学习地点□        其它□

接受服务

扶贫救助□    技能培训□      就业□

从业□

盲杖来源

自制□      自购□      免费配发□